Il legamento crociato anteriore

Il legamento crociato anteriore (LCA) risulta  costituito anatomicamente da due fasci, l’anteromediale  ed il  posterolaterale; viene distinto anche  il fascio intermedio che tuttavia  appare indistinguibile nell’immagini di diagnostica strumentale. 

L’inserzione femorale si trova nella parete mediale del condilo femorale esterno, il fondo alla gola intercondiloidea;  l’area di inserzione tibiale  si localizza subito al davanti della spina tibiale anteromediale. Il ligamento risulta vascolarizzato dai rami dell’arteria genicolata media ed appare innervato dal nervo articolare posteriore.

Si riconoscono 4 meccanismi biomeccanici “sfortunati” responsabili della brusca sollecitazione del LCA  in grado di determinarne l’interessamento lesivo con rottura parziale o totale dei fasci legamentosi.

a) Valgismo-rotazione esterna

Un trauma tipo utile tibia in valgismo (abduzione)   rotazione esterna può  verificarsi in tutti gli sport, per errato  appoggio, brusco cambio di direzione  rimane fisso al suolo mentre lo sportivo con l’inerzia e la massa ruota dalla parte opposta.    Durante lo  stress in valgismo rotazione esterna si producono  lesioni in 2 tempi. Il primo  complesso anatomico ad essere interessato   è il compartimento interno costituito  dal legamento collaterale interno e  dal legamento posteriore obliquo (POL). Se l’entità del trauma non si esaurisce nel produrre le lesioni suddette  il piatto tibiale mediale sublussa anteriormente  e si verifica la rottura del legamento crociato anteriore.

b) Varismo rotazione interna

Con tale meccanismo il piede nella ricaduta da un salto o in un cambio di direzione rimane fisso al suolo ed il   ginocchio si porta in varismo (adduzione) con la tibia in rotazione interna rispetto al femore. In tale caso si verifica una sublussazione anteriore del sul piatto tibiale esterno con una costante rottura del legamento crociato anteriore;  anche in questo caso si può verificare una lesione in 2 tempi ma questa volta è il legamento crociato anteriore   che per primo subisce la lesione distrattiva e, se il  trauma non si esaurisce, viene successivamente lesionato  il compartimento capsulo-legamentoso esterno, in alcuni casi con avulsione della bratta ossea inserzionale sulla tibia (lesione di Segond) del le gamento capsulare antero-laterale.  Vedremo successivamente come tale lesione possa  essere  già valutabile  nelle immagini radiografiche costituendo  segno diagnostico  patognomonico di avvenuto interessamento distrattivo del legamento crociato anteriore.

 c) Iperestensione

L’iperestensione del ginocchio frequente può  verificarsi in molti il sport come ad esempio portando un calcio vuoto, o nel ricadere da un salto con  il ginocchio esteso o per un qualsiasi trauma si colpisce il ginocchio sotto carico da l’avanti all’indietro.

Con iperestensione del ginocchio il legamento crociato anteriore viene ghigliottinato dal tetto della gola intercondiloidea. L’ LCA infatti  tra  la tante proprietà meccaniche anatomiche possiede quella di limitare l’estensione del ginocchio, in quanto agisce come stop sulla gola intercondiloidea.

 d) Contrazione quadricipitale

Una brusca contrazione quadricipitale e  determina una forza sublussante anteriore del e può determinare una lesione intrinseca del LCA.

Il ruolo diagnostico della Radiologia tradizionale nella patologia del LCA

 L’esame radiografico rappresenta tuttora il primo esame strumentale da eseguire in caso di patologia acuta o cronica del LCA, malgrado non possa fornire segni diretti di lesione dei legamenti e dei menischi. Un esame radiografico completo è costituito dalle proiezioni comparative anteroposteriore, laterale ed assiale della rotula. I radiogrammi ottenuti in ortostatismo completeranno l’esame in casi particolari.

La proiezione anteroposteriore deve  essere eseguita in completa estensione per  ricercare la visualizzazione dell’interlinea articolare, senza sovrapposizioni di strutture anatomiche. Qualora ciò non fosse possibile può essere ottenuta la medesima proiezione con la modesta inclinazione del tubo radiologico. Ad integrazione quasi l’esiguità la proiezione AP per la gola intercondiloidea.

La proiezione laterale va esiguità con 25 gradi di flessione della gamba; il criterio di correttezza consiste nella sovrapponibilità dei condili femorali a livello delle corticali posteriori, la completa visibilità dell’interlinea articolare femorotibiale e  femoropatellare, della rotula, della tuberosità tibiale anteriore; risulta utile eseguire anche la proiezione  assiale della rotula.

 Nella pianificazione preoperatoria l’esame radiografico riveste un ruolo importante.  Oltre ad evidenziare eventuali lesioni fratturative delle componenti ossee,  tale indagine risulta indicato negli adoloscenti in quanto permette di valutare lo stato di maturazione scheletrica raggiunto (se le cartilagini di accrescimento sono ancora aperte la  ricostruzione centrale appare controindicata). La  proiezione laterale ed assiale della rotula consentono di visualizzare una eventuale  rotula bassa, un tendine diffusamente sofferente o una rotula di anomala conformazione: questi reperti possono controindicare l’ utilizzazione del prelievo del  tendine rotuleo nella ricostruzione centrale.

LCA in Risonanza Magnetica

L’esame di Risonanza Magnetica viene oggi richiesto in tutti i casi di distorzsione del ginocchio ove si sospetti la lesione del legamento crociato anteriore. Bisogna sfatare la credenza “popolare”, ma anche di specialisti non radiologici, che l’esame sia controindicato nelle fasi precoci post-trauma, laddove per la preseza di  dicreto versamento endo-articolare non si possa riconoscere distintamente il legamento; la difficoltà diagnostica non consiste infatti nel riconoscimento dell’avvenuta lesione del LCA ma nel quantizzarne il grado di lesione che è all’origine della menomazione funzionale acquisita. Ma la valutazione del grado di lesione non dipende dalla presenza del versamento ma dall’infarcimento di sangue che il legamento subisce in esito alla distrazione e che non permette al radiologo di valutare quante fibre siano interrotte e quante eventualmente ancora siano solo integre ma mascherate dalla presenza dall’infarcimento siero-ematico. In tutti i casi di lesione acuta o subacuta dell’LCA si deve pertanto parlare di lesione distrattiva di alto grado senza poter affermare con uguale certezza se la lesione è parziale o totale. Il bravo radiologo, nei casi di accertata lesione acuta o subacuta del LCA, Vi dirà di ottenere la valutazione quantitativa della lesione con la visita dallo specialista fisiatra od ortopedico, che in base ai test clinico-funzionali, nei casi di instabilità antero-posteriore e rotazionale, esprimerà giudizio ci certezza di lesione completa; nei casi nei quali invece i test clinici non mostrino questa  instabilità è indicato   eseguire un nuovo esame RM , non prima di 30 -40 gg dall’incidente, nel quale con ogni probabilità la valutazione morfologica e della continuità od interruzione legamentosa apparirà più accurata per l’avvenuto riassorbimento del sangue intralegamentoso, indipendente dalla presenza di versamento libero endo-articolare.

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