Imaging RM nella capsulite adesiva della spalla

La capsulite adesiva della spalla (spalla congelata) è una causa comune di dolore e limitazione del movimento con una patogenesi complessa e non completamente compresa. La diagnosi viene comunemente fatta attraverso una combinazione di anamnesi clinica e risultati dell’esame fisico, ma i primi segni di capsulite adesiva possono essere aspecifici e sovrapporsi ad altre cause di rigidità della spalla.    Riconoscendo i risultati caratteristici della risonanza magnetica con capsulite adesiva, il radiologo può fare una diagnosi precoce della capsulite adesiva in casi clinicamente confusi.

Epidemiologia

La capsulite adesiva colpisce più frequentemente i pazienti dal 5 ° al 7 ° decennio, con una stima del 70% dei casi che si verificano nelle donne.   La spalla non dominante è interessata in circa il 70% dei casi e il 20-30% svilupperà anche la capsulite adesiva nella spalla opposta. Esiste una forte associazione tra capsulite adesiva e diabete mellito. L’incidenza della capsulite adesiva nei diabetici è cinque volte quella della popolazione generale e il 30% dei pazienti con capsulite adesiva ha il diabete. Ulteriori fattori di rischio associati includono patologia tiroidea, malattie reumatologiche, ipoadrenalismo, dislipidemia, ipercolesterolemia, morbo di Parkinson, malattia cardiopolmonare e malattia cerebrovascolare. 

Presentazione clinica

 La capsulite adesiva è spesso classificata come primaria o secondaria. La capsulite adesiva primaria si verifica senza alcun trauma specifico e in assenza di altre lesioni alla spalla.  Alcuni autori includono la capsulite adesiva in associazione con diabete mellito e altre comorbidità all’interno di questa categoria.  La capsulite adesiva secondaria è correlata a trauma articolare o periarticolare, chirurgia, lacerazione della cuffia dei rotatori o artrite sottostante. 

La presentazione tipica della capsulite adesiva primaria sta lentamente progredendo il dolore alla spalla seguito da limitazioni nel campo di movimento attivo e passivo con normali radiografie della spalla, ad eccezione dell’osteopenia. La rotazione esterna limitata è la limitazione più comune nel campo di movimento e si osserva comunemente anche una flessione in avanti limitata. Alla fine, può svilupparsi una riduzione globale della gamma di movimento.  Sono state descritte quattro fasi cliniche della capsulite adesiva.

Fase 1 (pre-congelamento): il paziente presenta in genere sintomi per meno di 3 mesi. L’insorgenza graduale del dolore è generalmente riferita all’inserzione deltoidea. Il dolore acuto a riposo diventa più intenso e acuto con movimento attivo e passivo. L’esame  istologico rivela una sinovite fibrinosa e ipervascolare ipertrofica con una normale capsula sottostante. 

Fase 2 (congelamento): clinicamente, c’è dolore cronico con movimento attivo e passivo e limitazioni funzionali significative. Il dolore diventa spesso più grave di notte. All’interno della camera articolare vi è  una notevole componente infiammatoria con fibrosi e sinovite gleno-omerale ipertrofica, ipervascolare, cicatrice perivascolare e significativo ispessimento capsulare con perdita precoce della sacca ascellare;

Fase 3 (congelata): il dolore minimo è tipico tranne che agli intervalli di movimento finali.  Valutazioni   istologiche dimostrano sinovite atrofica e densa cicatrice capsulare con perdita della cavità ascellare.

Fase 4 (scongelamento): il paziente può manifestare un dolore minimo e può conseguire un graduale miglioramento del movimento. Anatomopatologicamente è presente una cicatrice matura che può distorcere e oscurare le strutture intra-articolari. 

Risultati della risonanza magnetica

La capsulite adesiva è una diagnosi clinica ma ha bisogno della conferma con diagnostica per Immagini per due motivi: il primo è quello di escludere altre patologie come impingement della cuffia dei rotatori, borsite e patologia labrale che possono presentare con caratteristiche cliniche sovrapposte; il secondo è che mediante La RM è possibile identificare segni di flogosi e di alterazioni a carico di alcune strutture capsulo-legamentose e sinoviali come ispessimento del legamento coraco-omerale, alterazione del trofismo del grasso nell’intervallo dei rotatori,  ispessimento del legamento gleno-omerale inferiore, edema del legamento gleno-omerale inferiore e ispessimento della capsula ascellare.

Di seguito le immagini anatomiche dell’intervallo dei rotato e del recesso ascellare.

La freccia rossa indica nelle immagini sagittali (in alto) e coronali (in basso) parte del legamento coraco omerale e la sottostante atmosfera dell’intervallo dei rotatori tipicamente iperintensa.

di seguito in basso le alterazioni visibili all’esame RM: immagine a, testa di freccia indica sinovite reattiva, freccia sinovite iperplastica della sinovia del recesso ascellare e d ispessimento del legamento capsulare inferiore;

immagine 2b, alterazione dell’atmosfera dell’intervallo dei rotatori, freccia sinovite iperplastica della sinovia del recesso ascellare; immagine 2c e 2d alterazione dell’atmosfera dell’intervallo dei rotatori (asterisco).

Sinovite e fibrosi che sostituiscono il grasso nell’intervallo del rotatore accompagnano comunemente l’ispessimento del CHL. La sostituzione del grasso nel triangolo grasso subcoracoide è stata soprannominata il segno del triangolo subcoracoide ed è meglio visibile su immagini FSE sagittali ponderate T2 .

Le immagini sagittali ponderate in T2 in 3 pazienti mostrano infiltrazione lieve (sinistra), moderata (media) e grave (destra) e sostituzione del grasso nel triangolo grasso subcoracoideo (asterischi). Il legamento coraco-omerale (frecce) delimita il triangolo grasso subcoracoide in modo superiore e spesso sembra fondersi con i cambiamenti del cuscinetto adiposo. Sono anche indicati il processo coracoideo (C), il muscolo sottoscapolare (S) e la testa lunga del tendine del bicipite (B).

Personalmente ritengo questi i segni che caratterizzano le prime due fasi cliniche della capsulite. L’inmplementazione dell’esame con mdc, per il mio punto di vista eccessivo, dimostra ancor meglio le stesse alterazioni come dimostrato qui di seguito.

L’asterisco mostra il potenziamento dell’intensità della sinovite nelle sedi dove l’esame con soppressione T2 pesata (in alto a sinistra) mostra la falda fluida e l’ispessimento iperplastico della sinovia.

L’iperintensità T2 capsulare ascellare è meno spesso una caratteristica di imaging nelle fasi successive della capsulite adesiva (stadio 3 e 4)

La freccia rossa indica l’ispessimento della sinovia con caratteristica ipontensità della  sinovia espressione di evoluzione fibrotica; si accopagna sottile falda fluida nell’articolazione e lungo la guaina del tendine capo lungo del bicipite (punta di freccia).

Conclusione

La capsulite adesiva della spalla è una causa comune di dolore e limitazione del movimento con un’eziologia non completamente compresa. La diagnosi viene comunemente fatta attraverso la combinazione della storia clinica e dei risultati dell’esame fisico, ma all’inizio del processo patologico i risultati dell’esame fisico possono essere fonte di confusione. Patologie della spalla come lo strappo della cuffia dei rotatori, la borsite e la patologia labrale possono presentare caratteristiche cliniche simili e spesso coesistono con la capsulite adesiva. Nelle prime fasi della malattia, la risonanza magnetica è spesso in grado di identificare e differenziare la capsulite adesiva da altre patologie della spalla, offrendo una diagnosi precoce e un piano di trattamento clinicamente più efficace.

a cura dii Sergio De Bac

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