La spondilite anchilosante

La spondilite anchilosante (SA), meno comunemente conosciuta come malattia di Bechterew o di Marie Strümpell, è una patologia reumatologica infiammatoria cronica che coinvolge prevalentemente lo scheletro assile ed è caratterizzata da sacroileite, spondilite ed entesite.

È la più comune spondiloartite sieroegativa, un gruppo di disordini negativi per la ricerca del fattore reumatoide e frequentemente associati alla presenza dell’antigene HLA-B27.

La SA interessa la sinovia, le cartilagini e le entesi ed è il risultato di due processi: erosione e neoformazione ossea che portano alla anchilosi.

Gli uomini sono più comunemente colpiti rispetto alle donne e la patologia esordisce generalmente durante l’età giovane-adulta.

Clinicamente i Pazienti presentano: dolore, rigidità, fratture e deformità della colonna vertebrale.

L’esame radiografico mostra le caratteristiche modificazioni che permettono di diagnosticare la patologia in fase conclamata.

Attraverso la RM è invece possibile riconoscere la malattia in fase precoce, permettendo al Paziente di attuare la terapia medica che consente di migliorare l’out-come della patologia e prevenirne le complicazioni.

I reperti che la RM mostra nelle fasi precoci di malattia sono così sottili da essere scambiati con reperti di altre forme di entesite.

Il Medico Radiologo deve dunque conoscere tali caratteristiche e considerare la SA nella diagnosi differenziale, in particolare nel caso di Pazienti giovani, di sesso maschile e con lombalgia cronica.

PATOGENESI

La causa della patologia è sconosciuta. È stata ipotizzata una interazione tra un agente patogeno, verosimilmente la klebsiella, e l’antigene HLA-B27.

Il coinvolgimento dell’articolazione sacro-iliaca è una caratteristica patognomica della SA ed è un criterio necessario per poter fare diagnosi. Il mancato coinvolgimento dell’articolazione sacro-iliaca preclude la possibilità di fare diagnosi di SA, anche se è stato riportato un coinvolgimento della colonna vertebrale in assenza di coinvolgimento dell’articolazione sacro-iliaca.

La SA esordisce dunque a livello delle articolazioni sacro-iliache e della colonna vertebrale che viene coinvolta in modo ascendente, dal tratto lombare al tratto cervicale, anche se possono esserci dei salti di livelli.

Plasmacellule e linfociti infiltrano l’articolazione sacro-iliaca coinvolgenedo sia la sinovia che le componenti ligamentose determinando edema sub-condrale, sinovite e versamento.

L’infiltrato infiammatorio porta alla erosione ossea cui seguono processi riparativi di proliferazione ossea che terminano con l’anchilosi.

In questo processo sono coinvolti il TNF-alfa, le proteine morfogenetiche dell’osso e probabilmente le prostaglandine.

A livello della colonna vertebrale si formano le lesioni di Romanus le lesioni di Andersson.

Le prime, sono piccole erosioni agli angoli dei corpi vertebrali con sclerosi reattiva e formazione di sindesmofiti, ossificazioni delle parti più esterne del disco intervertebrale che possono incrementare di dimensioni sino a coinvolgere il legamento longitudinale anteriore, il posteriore e il tessuto connettivale paravertebrale.

Le lesioni di Andersson sono invece lesioni di tipo infiammatorio che si sviluppano tra il disco intervertebrale e la vertebra determinando l’anchilosi dei corpi vertebrali, il risutato finale della diffusa anchilosi è l’aspetto della colonna vertebrale “a canna di bambù”.

Nel corso della patologia si instaura una condizione di osteoporosi che, insieme alla anchilosi della colonna vertebrale aumenta il rischio di frattura anche dopo traumi di lieve entità.

Le articolazioni periferiche sono comunemente coinvolte, soprattutto le grandi articolazioni di anca e spalla che possono essere caratterizzate da sinovite, neoformazione ossea e potenzialmente anchilosi in Pazienti con malattia di lunga data.

Non è comune il coinvolgimento delle piccole articolazioni.

EPIDEMIOLOGIA

La SA è la più frequente forma di spondiloartite diagnosicata, con una prevalenza dello 0,1-0,86%. Il 90% dei Pazienti con questo disordine presenta l’antigene HLA-B27 e, il rischio di sviluppare la patologia in Pazienti positivi per l’antigene HLA-B27, è del 5%. Gli uomini, come già precedentemente detto, sono più comunemente colpiti con un rapporto M:F di 3:1.

L’esordio della patologia si ha in giovane età, dalla seconda alla quarta decade di vita. Il 10% dei pazienti sviluppa la malattia dopo i 39 anni. Le donne hanno un impegno vertebrale meno severo, ma sono più sintomatiche per quanto riguarda l’interessamento di anche , ginocchia, caviglie e polsi.

PRESENTAZIONE CLINICA

La SA è caratterizzata da severa lombalgia infiammatoria al mattino o dopo periodi di inattività che migliora con il movimento, al contrario di quanto accade nelle lombalgie di tipo meccanico.

Altre caratteristiche sono: rigidità, limitazione funzionale e dolore in rapporto allo sviluppo di entesiti. Si possono inoltre avere affaticamento, perdita di peso e febbricola.

I Pazienti mostrano una deformità cifotica del torace con collo in avanti e sguardo fisso al pavimento: “l’uomo che non guarda più il cielo”.

La progressione della patologia non è la stessa per tutti i Pazienti, in meno del 20% con esordio in età adulta, si ha una significativa progressione verso la disabilità.

La SA può associarsi inoltre a uveite anteriore. Altre manifestazioni extrascheletriche, di rara osservazione, includono: l’aortite, l’insufficienza della valvola aortica e la fibrosi polmonare.

TEST DI LABORATORIO

Il 50% dei Pazienti con SA presenta elevati livelli di proteina C reattiva (PCR).

È stata rilevata una debole associazione con livelli elevati di ESR.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

L’imaging è fondamentale nella diagnosi di SA ed è in grado di rilevare i segni della patologia sia nella fase acuta sia nella fase cronica.

Permette di identificare le diverse fasi della patologia, dalle precoci fasi infiammatorie alle modificazioni post-infiammatorie sino alla neoformazione ossea e all’anchilosi.

Nello stesso Paziente possono coesistere le differenti fasi della patologia.

L’esame di I livello è la radiografia. La TC e la RM sono più sensibili e specifiche.

La RM in particolare è in grado di svelare le precoci modificazioni che si hanno a livello sacro-iliaco: la spondilite, la spondilodiscite, l’artrite faccettale, l’entesite ed il coinvolgimento dei legamenti.

La TC è maggiormete sensibile nella valutazione delle erosioni, della sclerosi e della neoformzione ossea.

Radiologia tradizionale (Rx)

Permette di individuare le caratteristiche modificazioni che si instaurano nelle forme patologiche stabilizzate di vecchia data ma, non è in grado di rilevare i segni precoci della patologia.

Le caratteristiche radiografiche sono dunque le erosioni ossee, la neo-formazione ossea e l’anchilosi.

L’osteoporosi è una caratteristica frequente.

ARTICOLAZIONI SACRO-ILIACHE

Il versante iliaco è coinvolto più precocemente ed è caratterizzato da un assottigliamento della cartilagine.

Altre caratteristiche sono la perdita di definizione della lamina ossea sub-condrale, le erosioni, l’ampliamento dello spazio articolare e la sclerosi reattiva intorno l’articolazione. L’anchilosi è la fase finale di questo processo.

La sclerosi reattiva si risolve con l’anchilosi.

Una caratteristica fondamentale è il coinvolgimento simmetrico di entrambe le articolazioni sacro-iliache anche se, nelle fasi precoci, può esserci un interessamento monolaterale e asimmetrico.

COLONNA VERTEBRALE

Le lesioni di Romanus sono delle erosioni che si sviluppano agli angoli dei corpi vertebrali con conseguente neoformazione ossea.

Questo permette di vedere una accentuata radiopacità degli angoli vertebrali, formando quelli che vengono chiamati gli “angoli luminosi”.

Il processo sovradescritto determina il cosidetto “Squaring” vertebrale, la squadratura delle vertebre con perdita della normale concavità dei corpi vertebrali stessi.

I sindesmofiti che si formano appaiono sottili ed orientati verticalmente lungo i margini dei corpi vertebrali e possono formare dei ponti tra i corpi vertebrali stesssi.

Caratteristicamente i sindesmofiti sono verticali, tuttavia quando la malattia esordisce in età avanzata, tali escrescenze ossee possono localizzarsi lateralmente come  conseguenza della dilatazione dell’anulus.

L’entesite del legamento posteriore si manifesta attraverso erosioni,  calcificazioni e  ossificazioni.

L’anchilosi periferica è il risultato della formazione dei sindesmofiti e della ossificazione dei legamenti spinali, la centrale si sviluppa attraverso i dischi e le faccette articolari che danno un aspetto della colonna vertebrale fuso “a canna di bambù”.

Il “segno del pugnale” è invece una banda ossea verticale che risulta dalla fusione dei processi spinosi.

A livello del tratto cervicale della colonna vertebrale, si può osservare l’erosione del dente dell’epistrofeo e la sub-lussazione dell’atlante. Tale reperto può essere confuso con una manifestazione dell’artrite reumatoide dalla quale va in diagnosi differenziale.

Inizialmente la patologia coinvolge la colonna a livello del tratto T12-L1 e successivamente, per via ascendente, raggiunge il tratto cervico-dorsale potendo tuttavia saltare dei livelli.

Le deformità della colonna vertebrale includono la lordosi cervicale e lombare e la cifosi dorsale.

ANCHE

Il loro coinvolgimento è in genere simmetrico e bilaterale.

La perdita dello spazio articolare è in genere variabile, è concentrico ed associato a migrazione craniale della testa femorale.

Si sviluppa inoltre un “collare” di osteofiti a livello della giunzione cervico-cefalica del femore che non deve essere confusa con la sindrome da conflitto femoro-acetabolare.

Tomografia Computerizzata

Può essere utile in Pazienti selezionati, con reperti normali o dubbi alle comuni radiografie a livello delle articolazioni sacro-iliache.

Le erosioni articolari, la sclerosi subcondrale e l’anchilosi ossea sono meglio visualizzate con la TC.

Rappresenta inoltre la tecnica di scelta nei Pazienti con spondilite anchilosante avanzata, per i quali vi sia il sospetto di fratture vertebrali.

Risonanza Magnetica

La RM mostra i segni precoci della patologia quando ancora i reperti radiografici sono normali e  può essere utilizzata per la valutazione dell’attività di malattia disco-vertebrale in fase precoce.

Permette infatti di dimostrare una iperintensità di segnale dei somi vertebrali, nelle immagini T2 pesate con soppressione del segnale per il tessuto adiposo, per edema della spongiosa ossea adiacente ai dischi alterati ed un enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto nella spondilodiscite attiva. Permette di valutare, sempre a livello della colonna vertebrale: la sclerosi, le erosioni, i sindesmofiti, la fusione parziale e l’anchilosi. Inoltre è utilizzata anche nei Pazienti con sindrome della cauda equina e per la valutazione, a livello sacro-iliaco, delle alterazioni erosive sub-condrali e dell’attività di malattia, attraverso il ricorso a sequenze post-contrstografiche con soppressione del segnale del tessuto adiposo.

ARTICOLAZIONI SACRO-ILIACHE

Vengono studiate con  sequenze T1,STIR, T1 a soppressione del tessuto adiposo anche dopo somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico.

Le STIR sono particolarmente sensibili nel rilevare l’edema sub-condrale.

La patologia in fase acuta è caratterizzata da infiammazione con edema midollare subcondrale che è ipo-intenso in T1, iper-intenso in T2, nelle STIR e dopo somministrazione di gadolinio.

Questi reperti possono associarsi ad erosioni articolari che sono ipointense in T1, T2 e in STIR. Concomitano sinovite e versamento articolare.

L’entesite è caratterizzata da una iperintensità in T2 e in STIR a livello dell’inserzione ligamentosa.

L’utilizzo del mezzo di contrasto permette la valutazione della patologia in fase acuta e rileva lesioni non apprezzabili con le sequenze T2 pesate o con le STIR.

L’edema intramidollare che si ha nella patologia in fase attiva in  STIR e T2 può essere minimo e  può non venir considerato e scambiato dunque per una patologia degenerativa.

Nei Pazienti sintomatici, l’edema subcondrale e l’enhancement della patologia in fase acuta in RM è correlato con elevati livelli di CRP.

L’edema intramidollare che si ha nella fase acuta è sostituito, nella fase cronica, da midollo giallo che è iperintenso in T1.

La patologia cronica è caratterizzata da formazione ossea encondrale che presenta bassa intensità di segnale nelle immagini T1 e T2 pesate ed include la sclerosi subcondrale, la riduzione dello spazio articolare, la formazione di ponti ossei e l’anchilosi.

L’anchilosi è inizialmente ipointensa, successivamente si ha un incremento dell’intensità del segnale in T1 che indica una sostituzione con midollo giallo.

COLONNA VERTEBRALE

In modo analogo a quanto accade per le articolazioni sacro-iliache, tre  forme di lesioni coinvolgono la colonna vertebrale e sono: lesioni infiammatorie acute, degenerazione post-infiammatoria con sostituzione di midollo giallo ed anchilosi.

La lesione acuta infiammatoria di Romanus è un area edemigena angolare a forma di triangolo all’interno del corpo vertebrale che appare iperintensa in T2/SIR e potenzia nelle sequenze T1 post-contrastografiche.

Tale lesione è conosciuta anche come spondilite marginale ed è caratterizzata dal segno dell’angolo in RM.

Il rilievo di queste lesioni è fondamentale e suggerisce la diagnosi di SA quando i reperti radiografici della patologia non sono ancora conclamati.

Spesso le lesioni di Romanus vengono sottovalutate e confuse con il Modic.

Le erosioni presentano una bassa intensità del segnale e sono più cospicue in TC.

Successivamente alla fase infiammatoria acuta, la degenerazione adiposa che appare iperintensa in T1 è sostituita da edema intramidollare delle lesioni di Romanus e, solo in questa fase, è possibile vedere le radiopacità angolari all’RX.

Tali aree di degenerazione adiposa rendono inattive le lesioni di Romanus e portano alla formazione di sindesmofiti.

I sindesmofiti nella fase cronica della patologia sono difficili da visualizzare in RM a causa del loro sottile spessore e della bassa intensità del segnale.

Si rendono manifeste alle immagini T1 pesate successivamente alla degenerazione adiposa .

Le lesioni disco-vertebrali, anche chiamate lesioni di Andersson, sono simili alle lesioni di Romans ma si differenziano da queste ultime poiché sono più centrali nella loro localizzazione a livello della giunzione disco-vertebrale.

Le erosioni si manifestano più tardivamente in TC.

Le lesioni attive sono molto simili al Modic 1 e vengono differenziate da questo per le lesioni angolari, il coinvolgimento faccettale e le entesiti dei legamenti posteriori.

L’edema e il potenziamento contrastografico pùo essere presente in tutta la porzione centrale del disco, mimando la presenza di una discite su base infettiva.

L’anchilosi dei corpi vertebrali è indicativa di patologia cronica.

Il coinvolgimento delle faccette articolari è caratterizzato da edema subcondrale ed edema dei tessuti molli adiacenti. Alterazioni analoghe si osservano a livello dei peduncoli.

Il versamento intra-articolare e il potenziamento contrastografico sinoviale sono manifestazioni aggiuntive delle faccette articolari.

L’anchilosi può essere apprezzata ma è meglio visualizzata con esame TC.

Oltre ai legamenti longitudinali anteriore e posteriore, viene coinvolto anche il legamento giallo, il legamento sopraspinoso ed interspinoso.

L’entesite posteriore può essere segno precoce di malattia a livello della colonna lombare ed è specifica per spondiloartite all’87%.

L’edema ed il potenziamento possono essere presenti all’interno dei legamenti e delle entesi.

I legamenti possono essere ispessiti e possono associarsi ossificazioni.

L’articolazione sterno-costale e costo-vertebrale presentano manifestazioni artritiche che si manifestano attraverso l’edema osseo sub-condrale, l’edema dei tessuti molli adiacenti e il potenziamento post-contrastografico e l’anchilosi che si apprezza nella fase cronica della patologia

COMPLICAZIONI

Una complicanza a livello della colonna vertebrale sono le fratture, che si instaurano anche dopo traumi di lieve entità come conseguenza della osteoporosi e della fusione della colonna vertebrale.

La RM e la TC hanno una maggiore sensibilità nel rilevare tali fratture.

La stenosi spinale è un’altra potenziale complicazione causata dalla ossificazione del legamento longitudinale posteriore e del legamento giallo.

L’ectasia durale con aracnoidite e la sindrome della cauda sono state riportate in Pazienti con malattia stabilizzata da lungo tempo.

TRATTAMENTO

I FANS e la fisioterapia sono il trattamento di prima scelta anche se metà dei Pazienti con SA hanno un controllo insufficiente della sintomatologia.

Il loro utilizzo ha inoltre delle restrizioni per via degli effetti collaterali che questi farmaci determinano a livello cardiaco e gastrico.

Il metotrexate e la sulfasalazina migliorano l’artrite periferica ma non la patologia a livello di colonna.

La terapia con farmaci che bloccano il TNF rappresenta un grande passo avanti nei casi di SA refrattaria a terapia medica convenzionale.

Il monitoraggio dell’attività di malattia e la risposta al trattamento viene valutato con la RM.

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