Rilievi normali e patologici dell’ATM con RM

ANATOMIA

L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) è divisa in compartimento superiore e inferiore da un disco o menisco, denso e fibroso. E’ definita come articolazione diatrodica e compie due movimenti funzionali: un movimento predominante di tipo rotatoriotra la testa del condilo ed il menisco nel compartimento inferiore, ed un movimento di scorrimento  nel compartimento superiore.
L’ATM è costituita dalla testa del condilo mandibolare, dalla fossa glenoide temporale e dall’eminenza temporale, il menisco articolare, la capsula articolare. In contrasto con altre articolazioni che sono ricoperte da superficie ialina, le superfici articolari dell’ATM sono ricoperte da tessuto fibroso.  La testa del condilo femorale ha una pronunciata convessità anteriore rispetto alla porzione posteriore, una più graduale convessità mediale rispetto alla laterale. Come risultato la dimensione antero-posteriore della testa del condilo mandibolare normale è approsimativamente la metà delle dimensioni medio-laterali. A bocca chiusa, la testa del condilo mandibolare si avvicina normalmente  verso la porzione posteriore  dell’eminenza tenmporale e non verso la fossa della glenoide.  

ll disco intra-articolare è un piatto biconcavo costituito da denso tessuto fibroso e separa il condilo della glena temporale, dividendo in 2 compartimenti (superiore ed inferiore) l’articolazione. I margini del disco sono ispessiti e definiti banda anteriore e posteriore.  La porzione centrale del disco, assottigliata,  è definita zona intermedia. Anteriormente il disco è attaccato alla capsula articolare. In addition,le fibre tendinee del ventre muscolare pterigoideo superiore  si inseriscono sulla banda anteriore. Le fibre tendinee del ventre muscolare inferiore dello pterigoideo si inseriscono invece sulla porzione anteriore della testa del condilo. La banda posteriore si continua con l’inserzione capsulare posteriore chiamata zona bilaminare, composta da tessuto fibro-elastico e fibre collagene, che occupa la metà posteriore della fossa glenoide.

Nella posizione a bocca chiusa la giunzione tra banda posteriore e zona bilaminare dovrebbe localizzarsi superiormente alla testa del condilo ad ore 12.   Alcuni autori hanno suggerito che un disco dovrebbe essere considerato dislocato se la sua posizione risulta distante a più di 30 gradi dalla verticale. La dislocazione anteriore parziale si definisce  quando il disco si discosta di più di 10 gradi e meno di 30 dalla verticale.  Kaplan and Helms suggeriscono che la zona intermedia è più importante come riferimento e normalmente deve essere interposte, nei vari gradi di escursione del condilo, tra il condilo e l’osso temporale, laddove le 2 ossa sono maggiormente ravicinate. 

Durante l’apertura della bocca il condilo mandibolare prima ruota rispetto al disco nel compartimento inferiore,   successivamente scorre anteriormente all’interno del compartimento superiore. Il tessuto elastico della zona bilaminare segue il disco. 

MR imaging  della patologia articolare dell’ATM

La più comune anormalità intra-articolare dell’ATM è dislocazione interna che definisce come l’anormale posizione del menisco articolare rispetto al binomio condilo mandibolare – eminenza temporale.  La causa è incerta; è 5 volte più comune nelle donne e i sintomi divengono evidenti nella quarta decade.

E’ un processo progressivo che porta il disco a sub-lussarsi, a bocca chiusa, anteriormente o lateralmente o medialmente, mentre tende a tornare alla normalità a bocca aperta.
Come le fibre elastica della zona bilaminare divengono lasse, il disco,  non più teso, riduce la sua traslazione anteriore ed il condilo può essere limitato nel suo movimento di scivolamento. Il disco successivamente si deforma, degenera e/o si perfora.

Wilkes nel  1989 ha descritto  gli stadi clinici correlati alla dislocazione del disco articolare {Tabella 1}; Shellhas ha correlato  l’imaging RM con i riscontri istologici e le correlazioni cliniche di Wilkes {Tabella 2}

StadioRiscontri cliniciRiscontri patologiciIsenzazione di Click durante l’apertura
Nessun dolore o ridotta funzionalitàmorfologia normale del discoIIIncreased click, occasionale lock
dolore, tenderness, mal di testadislocazione anteriore del discoIIImultipli episodi di dolore
maggiore disfunzione articolare dislocazione e deformazione del disco
normalità delle strutture osseeIVcronicità dei sintomi, ridotto movimentomaggiore deformità del disco; osteofiti del condiloVriduzione del movimento e della funzionedegenerazione grossolana del disco 
TABELLA 2StadioRiscontri RMIdisclocazione anteriore del disco, che si riduce a bocca apertaIIdislocazione e deformità del disco, che si riduce a bocca aperta
+/- alterazione segnale del disco, +/- versamento endo-articolareIIIdisclocazione anteriore del disco, che non si riduce a bocca aperta
+/- versamento endo-articolareIVSevera deformità e dislocazione del disco, che non si riduce a bocca aperta
versamento endo-articolare, modificazioni osseeVSevera deformità  del disco, che non si riduce a bocca aperta
perforazione discale, progressiva deformità ossea

 altri autori, a seconda dei riscontri RM, hanno diviso la sublussazione interna del disco in tre stadi

– dislocazione anteriore con riduzione a bocca aperta;

– dislocazione anteriore senza riduzione a bocca aperta;

– dislocazione anteriore cronica con perforazione discale e fenomeni degenerativi dell’articolazione.

Altri reperti

Versamento ed edema midollare – These are best evaluated on T2-weighted or STIR images in the sagittal or oblique sagittal plane. A joint effusion may be confined to either the superior or inferior joint compartment, or may involve both. (P) It has been postulated that marrow signal abnormalities may reflect marrow edema, osteonecrosis, or may be related to osteoarthrosis. Sano et al. reported that joints with bone marrow signal alterations were more painful than joints with normal marrow signal.16

Osteoartrosi – Una erosione del condilo mandibolare può essere la prima manifestazione degenerativa articolare come pure la produzione osteofitaria. Più avanzati processi degenerativi sono rappresentati dalla formazioni di cisti o sclerosi sub-condrale.

Lateral pterygoid muscle abnormalities – Recent work has noted the importance of the lateral pterygoid muscle in internal derangement of the TMJ. 17,18 As described above, the lateral pterygoid muscle inserts on the articular disc and the mandibular condyle. Hypertrophy, atrophy, and fibrosis of the lateral pterygoid muscle have been described in patients with clinical symptoms of pain and limited motion. Thomas et al described a thickened appearance of the tendon insertions in symptomatic patients.

Retrodiscal tissues – The retrodiscal tissues consist of the fibroelastic tissue and collagen fibers of the bilaminar zone as well as neurovascular elements that fill the posterior half of the glenoid fossa. Some authors feel that compression of the retrodiscal soft tissues is one of the factors in pain generation.11 Sano et al described increased retrodiscal soft tissue T2 signal in symptomatic joints, likely reflecting hyperemia and perivascular inflammation.16 More chronic pathology is likely reflected by fibrosis and decreased signal in the retrodiscal tissues.

As the decision to treat patients is made primarily on the basis of patient symptoms – most notably the range of motion and presence of pain19 – it may be prudent to focus on the imaging findings that are most associated with these symptoms. In a recent study by Emshoff et al.20, the MR findings most associated with TMJ pain were disc displacement without reduction and the presence of bone marrow edema.

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