Studio TC della spalla con metodo PICO

STUDIO DEL DEFICIT GLENOIDEO CON METODO PICO

Il metodo “PICO” prevede lo studio comparativo delle spalle del paziente con MDTC nei pazienti interessati da instabilità gleno-omerale.
– Il difetto osseo glenoideo superiore al 15-20% è la principale causa di controindicazione  l’intervento di stabilizzazione artroscopica L’OBIETTIVO di questo metodo di misurazione è di fornire in termini di area di superficie e di percentuale di superficie l’entità del difetto osseo che qualora dovesse superare il 20-25% orienta il chirurgo ortopedico verso l’intervento di stabilizzazione per via artrotomica.


 TECNICA DI ESECUZIONE E RICOSTRUZIONE

Paziente sul lettino in decubito supino con entrambe le spalle comprese nel FOV
Esecuzione dello scout view che servirà per l’esecuzione delle successive scansioni assiali
Scansioni assiali con tecnica spirale eseguite con spessore di 1.3/0.6 mm. Tali dati possono variare a seconda del tipo di apparecchiatura e dal numero di banchi di detettori. Sulle immagini assiali che rappresentano entrambe le sezioni centrali delle articolazioni gleno-omerali si inclinano i piani di  ricostruzione MPR orientandoli parallelamente  alla glena per ottenere un’immagine frontale dell’intera glena Sull’immagine frontale della glena “sana “ si disegna una area circonferenziale ottenendo così l’AREA GLENOIDEA normale; La stessa area viene disegnata sulla glena patologica  sulla quale viene successivamente disegnato il contorno dell’eventuale difetto osseo ottenendo così l’AREA di DIFETTO GLENOIDEO 

Si calcola così la  percentuale di difetto glenoideo con una semplice proporzione  (% glena mancante= difetto osseo*100 / glena normale).

64.42*100 / 397.51 = 16.2 %

ben evidenziata l’area di difetto glenoideosuperficie articolare sana della spalla controlaterale

Il difetto osseo glenoideo è una caratteristica delle lussazioni anteriori di spalla ; è presente nel 80% dei casi e solo il 20% non presenta tale alterazione morfologica.

Quando questo difetto osseo è sufficientemente importante fa assumere alla glena la conformazione a “pera invertita” e contribuisce sia alla instabilità cronica di spalla sia al fallimento del trattamento artroscopico della suddetta patologia  e determina la necessità di una chirurgia di ricostruzione che aumenti la superficie della glena per ricreare la stabilità dell’articolazione.

Pertanto è evidente come prima del trattamento una quantificazione del difetto osseo glenoideo possa essere di aiuto nel selezionare la migliore opzione terapeutica (artroscopia vs intervento a cielo aperto con trasposizione ossea).

Il problema che si è posto in questi anni è stato appunto quello di cercare un metodo per quantificare in maniera precisa, sensibile, specifica e facilmente riproducibile il difetto osseo glenoideo.

La metodica Gold Standard è l’artroscopia  la quale valuta il deficit osseo in sede intra-operatoria, misurando la distanza della bare spot glenoidea con il margine anteriore e posteriore della rima glenoidea; questo metodo permette una ottimale valutazione del deficit ma presenta come limite quello di essere invasivo e quantificare il difetto osseo solo durante l’esame artroscopico.
Si rese pertanto necessario individuare metodiche non invasive che permettessero di ottenere una efficace valutazione pre-intervento.

I primi studi impiegavano radiografie specifiche sulle quali veniva calcolato il deficit osseo, questi metodi però si rivelarono poco sensibili e specifici e non facilmente riproducibili.
Con il progressivo sviluppo della TC spirale l’interesse si è spostato verso le possibili applicazioni di questa apparecchiatura.
I primi lavori che hanno individuato nello studio TC con ricostruzioni 3D un metodo valido, non invasivo, per la quantificazione del difetto osseo, risalgono al 1999 da parte dell’equipe di Stevens et al il quale descrisse il reperto TC di 11 pazienti con instabilità di spalla ponendo l’accento sull’utilità delle ricostruzioni 3D, il limite principale dello studio è stato quello di non proporre una valutazione quantitativa del difetto osseo glenoideo.
Nel 2003 Sugaya et al. (8), riprendendo il lavoro di Stevens ha applicato su 100 spalle un metodo di studio della morfologia glenoidea con TC con elaborazione 3D con sottrazione dell’omero, per cercare di ottenere informazioni oggettive sul difetto osseo, disegnando direttamente l’area deficitaria.
In accordo con alcuni lavori pubblicati, le immagini 3D sono state considerate non dirimenti nella quantificazione precisa del difetto osseo glenoideo, in quanto risentono maggiormente degli artefatti da indurimento del fascio, non sono sempre facilmente interpretabili e forniscono un dettaglio osseo inferiore rispetto alle ricostruzioni MPR.
Invece le ricostruzioni MPR coronali pure della glena, su cui si basa il metodo “PICO” utilizzato, sono facilmente ottenibili e forniscono informazioni quantitative più attendibili del difetto osseo glenoideo.
Inoltre permettono al radiologo di dare ulteriori informazioni essenziali all’ortopedico quali la presenza di un’eventuale frattura della rima glenoidea, la presenza di una frattura di Hill-Sachs e fare perciò un bilancio complessivo dell’articolazione.
Recenti studi hanno confermato l’efficacia dello studio TC nella valutazione del difetto osseo glenoideo che presenta alta sensibilità (93%) e specificità (78%) e una buona concordanza (r=0.79) nel confronto con l’artroscopia (14).

L’impiego della TC però presenta alcuni limiti, il primo dei quali l’impossibilità di applicare questo metodo in quei soggetti nei quali ci sia una instabilità di spalla bilaterale, in quanto non vi è una glena normale da utilizzare per il confronto con la glena patologica (9). Inoltre quando il difetto osseo glenoideo è molto piccolo, il confronto con la glena sana non è particolarmente accurato in quanto esistono delle fisiologiche minime differenze tra le glene e la valutazione quantitativa risulta essere più difficile e meno precisa.

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